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Formulaire d’informations médicales
La Clinique Dentaire Benoit Legault et son équipe désire vous offrir des services de qualité, adaptés à vos besoins. Afin de nous aider à mieux vous servir, nous vous demandons de bien vouloir compléter le dossier dentaire qui suit.

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INFORMATIONS PERSONNELLES

HISTOIRE DENTAIRE

DERNIÈRE VISITE*
AVEZ-VOUS DÉJÀ EU DES TRAITEMENTS DENTAIRES TELS QUE:
OUI
NON
1. Démonstration d’hygiène buccale*
2. Traitement des gencives*
3. Traitement d’orthodontie*
4. Traitement de canal*
5. Obturations*
6. Couronne(s) et/ou pont(s)*
7. Prothèses complètes et/ou partielles*
8. Traitement de chirurgie buccale ou extractions*
9. Implants dentaires*
10. Avez-vous des dents mobiles?*
11. Mastiquez-vous seulement d’un côté?*
12. Est-ce que votre mâchoire craque?*
13. Avez-vous tendance à respirer par la bouche*
14. Avez-vous tendance à mordiller vos lèvres, vos joues ou d’autres objets?*

1. HISTOIRE MÉDICALE

OUI
NON
2. Êtes-vous enceinte?*
3. Prenez-vous des anovulants?*
AVEZ-VOUS SOUFFERT OU SOUFFREZ-VOUS DE:
OUI
NON
4. Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)*
5. Fièvre rhumatismales et/ou scarlatine*
6. Saignements prolongés*
7. Anémie*
8. Tension artérielle (pression)*
9. Rhumes fréquents ou sinusites*
10. Tuberculose ou problèmes pulmonaires*
11. Troubles digestifs*
12. Ulcère de l’estomac*
13. Problèmes du foie (hépatite A, B, C, cirrhose, etc.)*
14. Troubles du rein*
15. Infections transmises sexuellement et par le sang (ITSS)*
16. Diabète*
17. Cholesthérol*
18. Troubles thyroïdiens*
19. Maladies de la peau*
20. Problèmes oculaires (yeux)*
21. Arthrite*
22. Problème osseux (ostéoporose)*
23. Épilepsie*
24. Troubles nerveux*
25. Maux de tête fréquents*
26. Étourdissements, évanouissements*
27. Maux d’oreilles*
28. Rhume des foins*
29. Asthme*
30. Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur)?*
31. Êtes-vous atteint(e) du syndrome d’immuno-déficience acquise (SIDA)?*
32. Êtes-vous séro-positif au test du SIDA?*
33. Avez-vous des prothèses articulaires (hanches, genou, etc.)*
34. Êtes-vous séro-positif au test du SIDA?*

35. Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l’un des produits suivants :

Aliments*
Pénicilines*
Aspirine*
Iode*
Sulfamides*
Codéine*
Anesthésie locale*
Autres
Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance.

Restez informés!

Parce que la qualité des soins évolue constamment, et parce que vos besoins peuvent changer!
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